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Su questa pagina, trovate un modello modificabile del modulo per la comunicazione dei dati del conducente, che è pronto per il download e può servire da esempio. Questo documento offre la possibilità di essere completato in maniera semplice, attraverso l’aggiunta delle informazioni mancanti, consentendo poi una stampa agevole.
Esempio di modulo comunicazione dati conducente
Il seguente testo offre un esempio pratico di un modulo per la comunicazione dei dati del conducente. Questo modello si rivela uno strumento particolarmente utile per chi è alla ricerca di un punto di riferimento affidabile e chiaro su cui basarsi per la redazione di un documento simile.
Verbale di contestazione n° del
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………..nato a …………………………………………………. il …………………………… residente a ……………………………………………………………………………………………………………………. indirizzo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione sopra specificato notificato, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni, (art. 76 DPR 445/2000), sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA CHE
nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione si trovava alla guida del veicolo targato……………… con il quale è stata commessa la violazione contestata. Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione del documento di guida) comunica di essere titolare di Patente di guida/CIG cat. …………nr…………………………………….rilasciata/o da (1)………………………………………………. in data ………………………… valida/o fino al ………………………… e (solo per conducenti professionali) di CQC/CAP tipo …………………… nr. ……………………………………. rilasciata/o da (1)………………………………………………………………………. in data ………………………… valida/o fino al ………………………..
Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica non autenticata e firmata della Patente di guida/CIG che, ai sensi dell’art. 38 C. I-III T.U. 445/2000 e della Risoluzione n. 116/Sesa 29-03-2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.
……………………………………… lì ……………………….
Firma
………………………………………………………..
Istruzioni per la compilazione della “PARTE A” della dichiarazione
(*) QUESTO MODELLO DEVE ESSERE UTILIZZATO solo dalla persona che dichiara di essere l’effettivo responsabile della violazione, ancorché coincida con il destinatario della notifica. Non deve essere compilato, perciò, dall’obbligato in solido (destinatario della notifica del verbale) se non si trovava lui stesso alla guida del veicolo.
Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia della Patente di guida/CIG del dichiarante (sia nella parte anteriore che in quella posteriore) sulla quale deve essere scritta la seguente frase “Io sottoscritto/a nato/a a il e residente a in via DICHIARO che la fotocopia del seguente documento è conforme all’originale in mio possesso.” La copia fotostatica deve essere firmata”. La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata) all’Ufficio di Polizia che ha notificato il verbale, entro 60 giorni dalla notifica stessa.
Qualora il conducente sia persona diversa dal proprietario del veicolo (o altro obbligato in solido) e la dichiarazione non sia stata firmata in originale ovvero non abbia allegata la copia del documento di guida, il verbale di contestazione sarà di nuovo notificato alla persona indicata come conducente con ulteriori spese interamente a suo carico.
Qualora l’effettivo responsabile non intenda sottoscriverla, la comunicazione delle generalità di chi era alla guida deve essere fatta pervenire, a cura dell’obbligato in solido, all’Ufficio di Polizia compilando la seguente “PARTE B” del modulo.
Verbale di contestazione n° del
Il sottoscritto …………………………………………………………………………..nato a ……………………………………………………………. il …………………………… residente a …………………………………………………………………………………………………………………….
indirizzo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
in qualità di:
Proprietario
Intestatario documento di circolazione Usufruttuario a titolo di locazione finanziaria
Altro: specificare: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Legale rappresentante / Delegato del Legale rappresentante
della società / ditta / ecc. ……………………………………………………………………………………………………………………………
con sede in ……………………………………………………..indirizzo …………………………………………………………………………
del veicolo tipo …………………………………………… marca ………………………………………………… Targa …………………………..
riferisce che nelle condizioni di tempo e luogo indicate nel verbale sopra specificato il veicolo era condotto da:
COGNOME E NOME: …………………………………………………………………………………………………………………………………
nato a …………………………………………………………………………………………………………………………… il ……………………………
residente in ………………………………………………………. indirizzo ………………………………………………………………………………
titolare di Patente di guida/CIG cat ……….. nr. ………………………………. rilasciata/o da (1)…………………………………….. in data ………………………… valida/o fino al …………………………e (solo per conducenti professionali) di CQC/CAP tipo …………nr. ……………………………… rilasciata/o da (1)………………………………………………………….. in data……………………… valida/o fino al ………………………..
……………………………………… lì ……………………….
Istruzioni per la compilazione della “PARTE B” della dichiarazione
Firma
………………………………………………………..
(*) QUESTO MODELLO DEVE ESSERE UTILIZZATO solo dall’obbligato in solido (destinatario della notifica del verbale) nel caso in cui il conducente (trasgressore) non voglia o non possa firmare la precedente PARTE A del modulo. In questo caso il verbale di contestazione sarà di nuovo notificato alla persona indicata come conducente con ulteriori spese interamente a suo carico.
Qualora l’effettivo responsabile sia persona diversa dall’obbligato in solido ed intenda sottoscrivere apposita dichiarazione deve compilare la PARTE A del modulo ed inviarla seguendo le relative istruzioni: il verbale non verrà notificato al trasgressore e non sarà gravato di ulteriori spese. Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante (sia nella parte anteriore che in quella posteriore) sul quale deve essere scritta la seguente frase “Io sottoscritto/a nato/a a il e residente a in via DICHIARO che la fotocopia del seguente documento è conforme all’originale in mio possesso.” La copia fotostatica deve essere firmata”. La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata) all’Ufficio di Polizia che ha notificato il verbale, entro 60 giorni dalla notifica stessa.
ATTENZIONE! Ai sensi dell’art. 126-bis del Codice della Strada, nel caso di mancata comunicazione delle generalità e dei dati della Patente di guida/CIG di colui che conduceva il veicolo al momento dell’accertamento o comunque qualora Lei fornisca dichiarazioni incomplete o prive dei documenti richiesti sarà applicata a Suo carico la sanzione prevista dall’art. 126-bis comma secondo del C.d.S.
Fac simile modulo comunicazione dati conducente Word
Il modello del modulo comunicazione dati conducente è disponibile in formato Doc, un formato apribile con Word o altri software compatibili. Per utilizzarlo, bisogna completarlo inserendo le informazioni mancanti. È concepito per essere pienamente personalizzabile, permettendo così un’adattabilità alle specifiche necessità dell’utente. Una volta completata la compilazione, è possibile convertire il modulo in formato PDF oppure procedere alla sua stampa.