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In questa pagina, troverai un modello editabile di verbale per la consegna dell’impianto elettrico, pronto per essere scaricato e utilizzato come riferimento. Il documento è progettato per essere completato con facilità, consentendo l’inserimento dei dati mancanti e la successiva stampa.
Esempio di verbale consegna impianto elettrico
Ecco un esempio di verbale di consegna per un impianto elettrico, che può servire come punto di partenza per chi desidera redigere un documento simile. Questo modello offre una struttura chiara e dettagliata, utile per facilitare la comunicazione tra le parti coinvolte e garantire che tutti gli aspetti rilevanti siano debitamente considerati.
VERBALE DI CONSEGNA IMPIANTO ELETTRICO
(ai sensi della Norma CEI 11-27 – Edizione vigente)
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DATI GENERALI
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Ragione sociale / Logo: _________________________________
Sede legale: ____________________________________________
Committente (se diverso): ________________________________
Impianto n. ________ Identificativo/ubicazione: ______________________________
Piano di Lavoro n. ________ del ___/___/____ (allegato)
Data consegna: ___/___/____ Ora: ____:____
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SOGGETTI RESPONSABILI
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Responsabile dell’Impianto (RI) – consegnante
Nome e Cognome: ________________________________________
Matricola / qualifica: ____________________________________
Persona preposta ai Lavori (PL) – consegnatario
Nome e Cognome: ________________________________________
Matricola / qualifica: ____________________________________
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CONFINE DI CONSEGNA E CONDIZIONI DI SICUREZZA
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Il RI dichiara di consegnare alla PL, nelle condizioni di sicurezza previste dal Piano di Lavoro e nel rispetto della CEI 11-27, i seguenti elementi di impianto:
• Limiti fisici dell’area/quadri interessati: ________________________________
• Stato dell’impianto:
– circuito posto fuori tensione ☐ Sì ☐ No
– verifica di assenza tensione effettuata alle ore ____ da __________________
– sezionamento meccanico eseguito su: __________________________________
– messa a terra e in cortocircuito applicata su: ___________________________
• Segnalazione e sbarramenti installati: ☐ nastro ☐ cartelli ☐ barriere rigide
• Dispositivi di comando/funzionamento sotto chiave n. _____ chiavi consegnate.
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DOCUMENTI E DPI CONSEGNATI ALLA PL
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☐ Schema unifilare / planimetria aggiornata
☐ Elenco punti di sezionamento e di messa a terra
☐ Lista dispositivi di sicurezza (LOTO) applicati
☐ Libretto di manutenzione / registro impianto
☐ DPI necessari (classe di protezione _____)
☐ Altro _________________________________________________
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NOTE / PRESCRIZIONI PARTICOLARI
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE
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La PL dichiara di aver ricevuto l’impianto nei limiti e con le condizioni sopra descritte, di aver preso visione dei documenti allegati e di assumere la responsabilità della conduzione dei lavori fino alla restituzione formale all’RI.
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FIRME
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Responsabile Impianto – RI __________________________ Data ___/___/____
Persona preposta ai Lavori – PL __________________________ Data ___/___/____
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RESTITUZIONE IMPIANTO (da compilare a fine lavori)
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Data ___/___/____ Ora ____:____ • Lavori completati ☐ Sì ☐ No
Sezionamenti ripristinati ☐ Tensionamento impianto ☐ Schermi/ripari reinstaurati ☐
Osservazioni: _____________________________________________________
Firma PL (consegnante) __________________________
Firma RI (riaccettante) __________________________
Fac simile verbale consegna impianto elettrico Word
Di seguito è disponibile il modello verbale per la consegna dell’impianto elettrico in formato Doc, che può essere facilmente aperto con Word o con qualsiasi altro programma compatibile. Per completare il fac simile del verbale, è fondamentale inserire tutti i dati necessari. Il modulo è completamente modificabile, consentendo così di adattarlo senza difficoltà alle proprie esigenze specifiche. Una volta completata la compilazione, è possibile convertire il modello in PDF o procedere con la stampa.
