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In questa pagina troverai un modello editabile per la segnalazione di degrado ambientale, pronto per il download e l’uso come riferimento. Il documento è progettato per essere facilmente completato con i dati mancanti e può essere stampato una volta ultimato.
Esempio di segnalazione di degrado ambientale
Modello 1 — Segnalazione generica al Comune/Polizia Locale
Oggetto: Segnalazione di degrado ambientale in __________ (indirizzo/area) – richiesta intervento
Io sottoscritto/a __________, residente/operante in __________, segnalo la presenza di degrado ambientale
consistente in __________ (descrizione sintetica: rifiuti abbandonati/odori/polveri/rumore, ecc.) riscontrato in data
___/___/_____ alle ore _____, nel punto preciso __________ (indirizzo/coordinate/indicazioni). La situazione si ripete con
frequenza __________ (giorni/orari ricorrenti, se noti) e produce i seguenti effetti: __________ (es. ostacolo al passaggio,
rischi igienico-sanitari, pericolo per pedoni/ciclisti).
Chiedo l’attivazione degli interventi di competenza per il ripristino del decoro e della sicurezza, comprese eventuali
verifiche e sanzioni verso i responsabili, nonché comunicazione dell’esito della presente ai sensi della normativa vigente.
Resto disponibile per sopralluogo e ulteriori chiarimenti ai recapiti indicati.
Ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 dichiaro che i fatti descritti corrispondono al vero.
Autorizzo il trattamento dei dati personali limitatamente alla gestione della segnalazione (Reg. UE 2016/679).
Allegati: n. ___ foto; mappa/estratto; eventuali testimonianze/precedenti protocolli n. __________ del ___/___/_____.
Luogo e data: __________
Firma: ______________________
Spazio per protocollo (a cura dell’ente): Prot. n. __________ del ___/___/_____
Modello 2 — Emissioni odorigene/polveri da impianto o attività (ARPA + Comune)
Oggetto: Segnalazione emissioni odorigene/polveri in __________ – richiesta sopralluogo tecnico ARPA
In data ___/___/_____ alle ore _____ (e in ulteriori occasioni il ___/___/_____ alle ore _____) ho riscontrato intense
emissioni di __________ (odori/polveri/fumi) percepite in __________ (via/area), con provenienza apparente da
__________ (stabilimento/cantiere/impianto, se noto) e caratteristiche __________ (descrizione, intensità, durata, condizioni meteo).
Gli effetti rilevati sono stati __________ (irritazione, deposito visibile su superfici, rumore accessorio, ecc.).
Con la presente chiedo ad ARPA di programmare un sopralluogo e le misurazioni del caso (campionamenti/analisi/rumore)
e al Comune di adottare gli atti conseguenti in ordine ad eventuali prescrizioni o diffide. Allego documentazione fotografica
e indicazioni puntuali del luogo (coordinate: __________; mappa allegata).
Dichiaro la veridicità di quanto riportato ai sensi del D.P.R. 445/2000 e autorizzo l’uso dei recapiti per eventuali contatti.
Allegati: n. ___ foto/video; mappa; diario orari/vento/condizioni meteo; eventuali segnalazioni pregresse prot. n. _____.
Luogo e data: __________
Firma: ______________________
Modello 3 — Rifiuti abbandonati/discarica abusiva (Comune + Gestore rifiuti + Carabinieri Forestali per conoscenza)
Oggetto: Segnalazione rifiuti abbandonati/possibile discarica in __________ – richiesta rimozione e vigilanza
Segnalo la presenza di rifiuti abbandonati in __________ (descrizione del luogo e accessi), rilevata in data ___/___/_____
alle ore _____ e già riscontrata in ulteriori occasioni il __________. I materiali visibili comprendono __________
(ingombranti/RAEE/inerti/verosimili speciali), con rischio di inquinamento e pericolo per la circolazione/utenti. Sono allegate
foto georeferenziate scattate da suolo pubblico, con l’indicazione del punto esatto (coordinate: __________).
Chiedo l’immediata rimozione e bonifica, la verifica di eventuali responsabilità e l’installazione di misure preventive
(cartellonistica/illuminazione/videosorveglianza o controlli mirati) per impedire nuovi conferimenti abusivi. Resto disponibile
per un sopralluogo congiunto.
Dichiaro ai sensi del D.P.R. 445/2000 la veridicità dei fatti e autorizzo il trattamento dei dati per le finalità del procedimento.
Allegati: n. ___ foto; mappa/estratto catastale; eventuali testimonianze; copia precedenti segnalazioni prot. n. _____.
Luogo e data: __________
Firma: ______________________
Modello 4 — Inquinamento corso d’acqua/sversamento (ARPA + Comune + Consorzio/Autorità idraulica)
Oggetto: Segnalazione possibile inquinamento del corso d’acqua __________ in località __________ – richiesta verifiche e provvedimenti
Il ___/___/_____ alle ore _____, presso il corso d’acqua __________ in prossimità di __________ (coordinate: __________),
ho osservato __________ (colore anomalo, schiume, moria di fauna, odori intensi) con andamento __________ (puntuale/continuativo).
La presenza è stata rilevata anche nei giorni __________ (se ricorrente). Non risultano eventi meteo tali da giustificare il fenomeno.
Chiedo l’attivazione urgente delle verifiche tecniche sul corpo idrico, campionamenti a monte/valle, eventuale tracciamento
di scarichi sospetti e l’adozione degli atti di competenza (prescrizioni, diffide, segnalazioni all’autorità giudiziaria se del caso).
Resto a disposizione per accompagnare i tecnici sul posto.
Dichiaro la veridicità di quanto rappresentato ai sensi del D.P.R. 445/2000 e autorizzo l’uso dei miei dati per la gestione della pratica.
Allegati: n. ___ foto/video; mappa con punti di osservazione; eventuali odori/sintomi annotati; segnalazioni pregresse prot. n. _____.
Luogo e data: __________
Firma: ______________________
Fac simile segnalazione di degrado ambientale Word
Di seguito si presenta il modello per la segnalazione di degrado ambientale in formato Doc, facilmente apribile con Word o con qualsiasi altro programma compatibile. Per completare il facsimile, è importante inserire tutte le informazioni necessarie. Il modulo è completamente modificabile, consentendo di adattarlo con semplicità alle proprie esigenze specifiche. Una volta ultimata la compilazione, il modello può essere facilmente convertito in PDF o stampato.
