Indice
In questa pagina, è possibile trovare un modello editabile di dichiarazione sostitutiva di impedimento a firmare, pronto per essere scaricato e utilizzato come riferimento. Questo documento è facilmente completabile con l’inserimento dei dati necessari e può essere stampato in seguito.
Esempio di dichiarazione sostitutiva di impedimento a firmare
Di seguito si offre un esempio di dichiarazione sostitutiva per l’impedimento a firmare, che può fungere da utile punto di partenza per chi desidera redigere un documento di questo genere. Questo modello può essere personalizzato in base alle specifiche esigenze di chi lo utilizza, facilitando così la redazione di una dichiarazione chiara e conforme.
dichiarazione sostitutiva atto di notorietà di chi non sa o non può firmare (Art. 4 D.P.R. 445 del 28.12.2000)
La/il sottoscritta/o ……………………………………………………………………………
nata/o a …………………………………………………………. il ………………………………………………………………………….
residente a ……………………………………… in via ………………………………………………………………………… n……..
O che non sa firmare
O che non può firmare
(barrare con una X)
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E’ informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’ art. 13 del Regolamento 679/2016 (GDPR) in materia di protezione dei dati personali,
D I C H I A R A C H E
……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
_______________________
Ai sensi dell’art. 4 della legge n. 18/1975 attesto che la suestesa dichiarazione è stata resa dal Sig……………………………………………
Nato a………………………………….
il……………………..
residente in………………………………
via…………………………………………..
O che non sa firmare
O che non può firmare
identificato mediante …………………………………………………………………………..
testimone n. 1)___________________________________ identificato mediante______________________________________________
testimone n. 2)___________________________________identificato mediante______________________________________________
firme dei testimoni
1)____________________________________________
2)____________________________________________
_________________
Il Funzionario incaricato
Fac simile dichiarazione sostitutiva di impedimento a firmare
Di seguito è disponibile il modello di dichiarazione sostitutiva di impedimento a firmare in formato Doc, facilmente apribile con Word o con qualsiasi altro programma compatibile. Per completare il fac simile, sarà necessario inserire i dati mancanti, personalizzando il modulo in base alle proprie esigenze, poiché è modificabile in ogni sua parte. Una volta compilato, il modello può essere convertito in PDF o stampato per un utilizzo immediato.
