Indice
In questa pagina troverai un modello editabile della dichiarazione no circolato di Allianz Direct, pronto per essere scaricato e utilizzato come riferimento. Il documento è progettato per essere facilmente completato con i dati mancanti e può essere stampato una volta finalizzato.
Esempio di dichiarazione no circolato Allianz Direct
Ecco un esempio di dichiarazione no circolato fornita da Allianz Direct, che può servire come utile riferimento per chi desidera redigere un documento simile. Questo modello offre un buon punto di partenza per comprendere la struttura e il contenuto necessari per una comunicazione efficace in tal senso.
Oggetto: Dichiarazione di mancata circolazione ai fini utilizzo Attestato di Rischio – Targa ______________ – Periodo ______________ / ______________
(Rif.: Provv. IVASS n. 72/2018, art. 5, co. 2; art. 170‑bis Codice delle assicurazioni private)
Dati del dichiarante
Nome e cognome / Ragione sociale: ______________
Codice fiscale / P. IVA: ______________
Qualità: ☐ Proprietario ☐ Altro (specificare) ______________
Indirizzo: ______________
Telefono: ______________
E‑mail/PEC: ______________
Dati del veicolo
Marca/Modello: ______________
Targa: ______________
Telaio (facoltativo): ______________
Periodo di riferimento
Dal ______________ al ______________
Motivo: ☐ Polizza scaduta oltre i 15 giorni (art. 170‑bis CAP) ☐ Polizza sospesa (divieto di circolazione fino a riattivazione) dal ______________ al ______________ ☐ Altro: ______________
4) Dichiarazione (DPR 445/2000, artt. 46–47 e 76)
Il/La sottoscritto/a ______________, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
☐ DICHIARA che il veicolo sopra identificato non ha circolato nel periodo indicato, su aree pubbliche o ad esse equiparate, né su aree private aperte al pubblico.
oppure
☐ ATTESTA che il periodo è stato coperto da polizza temporanea n. ______________ emessa da ______________, valida dal ______________ al ______________ (si allega copia).
Nota (solo se polizza sospesa): sono a conoscenza che, in costanza di sospensione, il veicolo non può circolare fino a riattivazione della copertura.
Richieste alla Compagnia
Si chiede di acquisire la presente ai fini dell’utilizzo dell’Attestato di Rischio e della corretta gestione della pratica/polizza ______________, con aggiornamento dello storico assicurativo secondo normativa IVASS.
Eventuali comunicazioni al recapito: telefono ______________ – e‑mail/PEC ______________.
Allegati
☐ Copia documento d’identità del dichiarante
☐ Copia polizza temporanea (se dichiarata)
☐ Eventuali ulteriori documenti: ______________
Luogo e data: ______________
Firma leggibile: ______________
Fac simile dichiarazione no circolato Allianz Direct Word
Di seguito è disponibile il modello di dichiarazione no circolato di Allianz Direct in formato Doc, facilmente apribile con Word o con qualsiasi altro programma compatibile. Per completare il fac simile, è fondamentale inserire i dati mancanti. La versatilità del modulo consente di modificarlo in ogni sua parte, permettendo un adattamento semplice alle esigenze personali. Una volta compilato, il modello può essere convertito in PDF o stampato, garantendo così una gestione pratica del documento.
