Dichiarazione messa a terra ponteggio – Esempio e Fac simile

OGGETTO: TRASMISSIONE DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ PER LA MESSA IN ESERCIZIO DELL’IMPIANTO
— DI MESSA A TERRA
— DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________

Codice cliente INAIL ____________________ CAP _____________

in qualità di Datore di lavoro della Ditta _____________________________________________
Tel. ______________________ con sede in _______________________________________________

sottoposto/a agli obblighi di cui all’art. 2, comma 2 del D.P.R. 462/2001,
relativi all’impianto ubicato nel Comune di ____________________________________________,
impianto installato dalla Ditta ________________________________________________
con sede in Via ____________________________________ – CAP _____________ – C.F./P.IVA ______________________
Legale rappresentante ________________________________________

trasmette la dichiarazione di conformità dell’impianto, allegando la relativa documentazione.

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ATTIVITÀ DELLA DITTA (barrare o specificare dove richiesto)

1. ☐ CANTIERE – Data presumibile di chiusura __________________________
2. ☐ CENTRO ESTETICO
3. ☐ EDIFICIO SCOLASTICO
4. ☐ LOCALE DI PUBBLICO SPETTACOLO
5. ☐ ILLUMINAZIONE PUBBLICA
6. ☐ STABILIMENTO INDUSTRIALE (specificare) __________________________
7. ☐ AMBIENTE AGRICOLO (specificare) ________________________________
8. ☐ COMMERCIO (specificare) _________________________________________
9. ☐ TERZIARIO (specificare) _________________________________________
10. ☐ ALTRE ATTIVITÀ (specificare) _____________________________________
11. ☐ LUOGO A MAGGIOR RISCHIO DI INCENDIO (specificare) ________________

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DATI DELL’IMPIANTO

IMPIANTO ELETTRICO DI MESSA A TERRA
Numero addetti __________ Potenza installata __________ kW
Dispersori n. ____________ Cabine di trasformazione n. ___________

ALIMENTAZIONE DELL’IMPIANTO ELETTRICO
☐ In bassa tensione ☐ In media tensione ☐ Da gruppo autonomo di produzione

IMPIANTO DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE
Parafullmine ad asta ☐ Sì ☐ No N. _________
Parafullmine a gabbia ☐ Sì ☐ No N. _________ Superficie protetta _________ m²
Strutture, recipienti e serbatoi metallici ☐ Sì ☐ No N. _________
Capannoni metallici ☐ Sì ☐ No N. _________
Strutture metalliche in cantieri edili ☐ Sì ☐ No N. _________

Il/La sottoscritto/a dichiara che la documentazione tecnica e gli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità
(relazione contenente la tipologia dei materiali impiegati e progetto ai sensi dell’art. 5 del D.M. 37/2008) sono:
☐ conservati presso il luogo di installazione ☐ allegati alla presente.

Ulteriore documentazione relativa all’impianto sarà tempestivamente prodotta ove richiesta.
Dichiara inoltre di essere soggetto/a all’obbligo di far eseguire la regolare manutenzione dell’impianto, nonché le visite periodiche previste, da parte dei soggetti individuati all’art. 4, comma 2 del D.P.R. 462/01.

Data ________________________

Il Datore di lavoro
_______________________________________
(timbro e firma)

DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ DELL’IMPIANTO

ALLA REGOLA DELL’ARTE

Rilasciata al committente dall’impresa installatrice

(Art. 7, comma 1, D.M. 22 gennaio 2008, n. 37)

Il sottoscritto _______________________________________

titolare o legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale) _______________________________________

operante nel settore_______________________________________ con sede in _______________________________________ via _______________________________________

n __ comune _______________________________________ (prov __) tel. _______________________________________

part. IVA _______________________________________

• iscritta nel registro delle imprese (d.P.R. 7/12/1995, n. 581) della Camera C.I.A.A. di _______________________________________ n. _______________________________________

• iscritta all’albo Provinciale delle imprese artigiane (l. 8/8/1985, n. 443) di _______________________________________ n _______________________________________ esecutrice dell’impianto (descrizione schematica)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

inteso come:

 nuovo impianto  trasformazione  ampliamento  manutenzione straordinaria



commissionato da: _______________________________________ installato nei locali siti nel comune di _______________________________________

(prov __) via _______________________________________ n ____

di proprietà di (nome, cognome o ragione sociale e indirizzo) ______________________________________________________________________________

in edificio adibito ad uso:

 industriale  civile  commercio  altri usi;

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, che l’impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell’arte, secondo quanto previsto dall’art. 6, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l’edificio, avendo in particolare:

• rispettato il progetto redatto ai sensi dell’art. 5 da ;
• seguito la norma tecnica applicabile all’impiego ;
• installato componenti e materiali adatti al luogo di installazione (artt. 5 e 6);
• controllato l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge.

Allegati obbligatori:

• progetto ai sensi degli articoli 5 e 7;
• relazione con tipologie dei materiali utilizzati ;
• schema di impianto realizzato;
• riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti;
• copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico professionali.

Allegati facoltativi :

_____________________________________________________________________________________________________________________

DECLINA

ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero da carenze di manutenzione o riparazione.

data _______________________________________

Il responsabile tecnico _______________________________________ Il dichiarante _______________________________________