Dichiarazione di rispondenza impianto idrico – Esempio e Fac simile

D

Nr. ………..….

ICHIARAZIONE DI RISPONDENZA’ DELL’IMPIANTO ALLA REGOLA DELL’ARTE

AI SENSI DELL’ART. 7, comma 6 del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37

 Barrare nel caso di professionista iscritto all’albo professionale

Il sottoscritto tecnico………………………………………………….………………………………… iscritto all’Albo ………..…………………………della provincia di …………………………………….. al n. …………………

 Barrare nel caso di responsabile tecnico di un’impresa abilitata

Il sottoscritto………………………………………………….………………………………… in qualità di responsabile tecnico da almeno cinque anni di una impresa abilitata operante nel settore impiantistico a cui si riferisce la presente dichiarazione e attualmente responsabile tecnico dell’impresa installatrice,

(ragione sociale) ………………………………………………….………………………………………………………

operante nel settore ……………………………………………. con sede in via …………………………….n°……

comune………………………………..…….. prov. ………. tel. ……………………………………………………….

part. IVA ………………………………………………..

 iscritta al registro delle imprese (D.P.R 7/12/1995, n. 581) della C.C.I.A.A. di ……………………. n° ……….

 iscritta all’Albo Provinciale delle Imprese Artigiane (L. 8.8.1985 n° 443) di …………..……………. n° ……….

in esito al sopralluogo ed agli accertamenti svolti sull’impianto realizzato indicativamente nell’anno ………….

installato nei locali siti nel Comune di ………………………………….…… (prov. ….) via ………………………………………………………… n.° …….. scala …….. piano ………… interno ………… in catasto al foglio n.……..………..particella…………….…..….Sub……………… di proprietà di (nome, cognome) …………………………………….., residente a …………………………………. (prov. ……….) nella via ………………………………………………….. n. ……

in edificio ad uso  industriale  civile  commercio  altri usi …………………….

a seguito di richiesta di: ………………………………………………………………………………………………….

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità e per quanto materialmente verificabile, la rispondenza dell’impianto alla norma tecnica vigente, secondo quanto previsto dall’art. 7 del DM 37/08, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l’edificio.

Allega, come documentazione facente parte integrante della presente dichiarazione:

 relazione di verifica impianto;

 altro …………………………………………….

Allegati relativi al possesso dei requisiti:

 copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali.

DECLINA

ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose successivi alla presente dichiarazione e derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero da carenze di manutenzione o riparazione.

data ……………….

Il Dichiarante

……………………………….

(timbro e firma)

Avvertenze per il committente: il proprietario dell’impianto ha l’obbligo di mantenere la sicurezza e l’efficienza dell’impianto, tenendo conto delle istruzioni per l’uso e manutenzione fornite dall’installatore ed affidando i lavori esclusivamente ad imprese abilitate

Il Committente (firma per ricevuta) …………..……………………………….

RELAZIONE DI VERIFICA DELL’IMPIANTO IDRICO/SANITARIO

(allegato alla Dichiarazione di Rispondenza)

 Barrare nel caso di professionista iscritto all’albo professionale

Il sottoscritto tecnico………………………………………………….………………………………… iscritto all’Albo ………..…………………………della provincia di …………………………………….. al n. …………………

 Barrare nel caso di responsabile tecnico di un’impresa abilitata

Il sottoscritto………………………………………………….………………………………… in qualità di responsabile tecnico da almeno cinque anni di una impresa abilitata operante nel settore impiantistico a cui si riferisce la presente dichiarazione e attualmente responsabile tecnico dell’impresa installatrice,

(ragione sociale) ………………………………………………….………………………………………………………

in relazione all’impianto installato nei locali siti nel Comune di ………………………………….…… (prov. ….) via ………………………………………………………… n.° …….. scala …….. piano ………… interno ………… in catasto al foglio n.……..………..particella…………….…..….Sub……………… di proprietà di (nome, cognome) …………………………………….., residente a …………………………………. (prov. ……….) nella via ………………………………………………….. n. ……

DICHIARA DI AVERE ESEGUITO LE SEGUENTI VERIFICHE:

VERIFICHE/PROVE

DESCRIZIONE SCHEMATICA DELL’IMPIANTO

Tipologia dei prodotti/materiali impiegati

Pertanto, ricorrendo le condizioni previste dall’art. 7 comma 6 del D.M. 22 gennaio 2008, n.37 ed in esito al sopralluogo ed agli accertamenti eseguiti, premesso che:

• l’impianto idraulico di che trattasi comprende (segnare o indicare la tipologia)

  • la distribuzione dell’acqua potabile

  • la produzione e la distribuzione dell’acqua calda

  • …………………………………………………………………………………………………………..

  • …………………………………………………………………………………………………………..

 alla data della presente dichiarazione l’edificio che ospita l’impianto non è allacciato all’acquedotto, ma (indicare se sono state o non sono state) …………………..………. predisposte le opere per l’avvicinamento rete al centro di distribuzione della rete pubblica di distribuzione,

oppure

 alla data della presente dichiarazione l’edificio che ospita l’impianto è allacciato all’acquedotto comunale;

• L’edificio (indicare se dispone o non dispone di vasca di accumulo e l’eventuale tipologia) …………………………………………………………………………………………………………………………..

• l’ edificio cui si riferisce l’impianto è destinato ad usi ……………………………………………………………..;

• …………………………………………………………………..…………………………………………………

• ……………………………………………………………………………………………………………………..

TUTTO CIO’ PREMESSO

consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1. di avere i requisiti previsti dall’art.7 del D.M. 37/2008;

2. che l’impianto è .  IDONEO  NON IDONEO a funzionare in sicurezza.

data ……………………..

Il Dichiarante

……………………………….

(timbro e firma)

Il Committente (firma per ricevuta) …………..……………………………….