Indice
In questa pagina puoi trovare un modello editabile di dichiarazione di conformità per l’impianto di messa a terra, pronto per essere scaricato e utilizzato come riferimento. È possibile completare il documento facilmente, inserendo i dati mancanti, e successivamente procedere con la stampa.
Esempio di dichiarazione di conformità impianto messa a terra
Ecco un esempio di dichiarazione di conformità per un impianto di messa a terra, che può servire come utile riferimento per chi desidera redigere un documento di questo tipo. Questo modello offre una base solida da cui partire, facilitando la creazione di una dichiarazione adeguata e conforme alle normative vigenti.
Allegato alla dichiarazione di conformità per nuovo impianto, a cura del datore di lavoro sottoposto agli obblighi del D. Lgs. 81/08 in presenza di lavoratori subordinati ( art. 2 comma 2 DPR 462 del 22.10.2001 )
II sottoscritto______________________________ in qualità di__________________________ della azienda__________________________ Sede Sociale in __________________________ Via_______________________________________n_____________ Cap_____________Tel_____________e-mail _____________
P. IVA / Cod. Fisc _______________________________________.
Invia in allegato dichiarazione di conformità della Ditta Installatrice __________________________
relativa a :
- O Impianto di messa a terra
- O Impianto di protezione contro le scariche atmosferiche
- O Impianto elettrico installato nei luoghi con pericolo di esplosione
Ubicazione dell’impianto e caratteristiche:
Comune _____________ Via __________________________ Cap. _____________ Tel. _____________
N° degli addetti : _____________. Potenza impegnata kW _____________ Alimentato a: O 400 V O 15.000V
Tipologia del luogo ove è installato l’ impianto soggetto a verifica:
O cantiere
O ambulatorio veterinario o centro estetico
O edificio scolastico
O locale di pubblico spettacolo
O stabilimento industriale – tipo attività __________________________………..
O attività agricola__________________________
O attività commerciale__________________________
O terziario _____________ tipo di attività __________________________
O altro: specificare tipo di attività ____________________________________________________
O Barrare se il luogo è classificato come “a maggior rischio in caso di incendio “ (Norma CEI 64-8 )
Firma e timbro del datore di lavoro _______________________________________
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ DELL’IMPIANTO
ALLA REGOLA DELL’ARTE
Rilasciata al committente dall’impresa installatrice
(Art. 7, comma 1, D.M. 22 gennaio 2008, n. 37)
Il sottoscritto _______________________________________
titolare o legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale) _______________________________________
operante nel settore_______________________________________ con sede in _______________________________________ via _______________________________________
n __ comune _______________________________________ (prov __) tel. _______________________________________
part. IVA _______________________________________
- iscritta nel registro delle imprese (d.P.R. 7/12/1995, n. 581) della Camera C.I.A.A. di _______________________________________ n. _______________________________________
- iscritta all’albo Provinciale delle imprese artigiane (l. 8/8/1985, n. 443) di _______________________________________ n _______________________________________ esecutrice dell’impianto (descrizione schematica)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
inteso come:
nuovo impianto trasformazione ampliamento manutenzione straordinaria
commissionato da: _______________________________________ installato nei locali siti nel comune di _______________________________________
(prov __) via _______________________________________ n ____
di proprietà di (nome, cognome o ragione sociale e indirizzo) ______________________________________________________________________________
in edificio adibito ad uso:
industriale civile commercio altri usi;
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, che l’impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell’arte, secondo quanto previsto dall’art. 6, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l’edificio, avendo in particolare:
- rispettato il progetto redatto ai sensi dell’art. 5 da ;
- seguito la norma tecnica applicabile all’impiego ;
- installato componenti e materiali adatti al luogo di installazione (artt. 5 e 6);
- controllato l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge.
Allegati obbligatori:
- progetto ai sensi degli articoli 5 e 7;
- relazione con tipologie dei materiali utilizzati ;
- schema di impianto realizzato;
- riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti;
- copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali.
Allegati facoltativi :
_____________________________________________________________________________________________________________________
DECLINA
ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero da carenze di manutenzione o riparazione.
data _______________________________________
Il responsabile tecnico _______________________________________ Il dichiarante _______________________________________
Fac simile dichiarazione di conformità impianto messa a terra
Di seguito è disponibile un modello di dichiarazione di conformità per impianti di messa a terra, fornito in formato Doc. Questo file può essere aperto facilmente con Word o con qualsiasi altro programma compatibile. Per completare il fac-simile, sarà necessario inserire tutti i dati richiesti. La struttura del modulo è completamente modificabile, permettendo così di adattarlo in base alle specifiche esigenze. Una volta completata la compilazione, sarà possibile convertire il modello in formato PDF o procedere con la stampa.
